保险科技的蓬勃发展与企业团体险市场

随着我国人口老龄化的加快，人民群众看病难、医保负担重的问题日渐突出，水滴筹、相互保等公司和产品的相继出现，使得人民群众购买商业健康医疗保险的意识逐渐强烈、企业对员工健康的重视也越来越多。为此，政府近年来不断积极进行医保改革并推进药品集中带量采购常态化、制度化。

2020年初，有关部门联合印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，指出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。在国家宏观政策指导下，国内的金融保险创新企业不断涌现，既有以微信、支付宝、深蓝保为代表的面向消费者（To C）的个人保险平台，同时也有以保险极客为代表的面向企业客户（To B）的企业团险平台。

据统计，2019年我国高频医疗（门诊+住院）支出高达5.1万亿元，其中个人支出占1.8万亿元，占比超过35%，而全世界范围内尤其是发达国家个人支出的占比为10~15%，其余为商业保险、医保所覆盖。近十年商业健康险年复合增长率达28.5%、高频医疗险的核心业务企业团体险2019年的增幅更是高达35.6%，国内医疗健康保险行业正处历史转折点上、市场潜力巨大，高频医疗的个人支出已经成为商业保险争夺的市场。

团体险的背后是一个复杂的系统

成立于2014年的保险极客是为企业提供智能化的员工福利保险和健康管理解决方案。如果说传统的保险公司、持牌机构像是汽车零配件制造商，那么保险极客就是一家整车主机厂商——每家保险公司都有自己的产品优势，保险极客充分利用并组装了这些优势，并发挥自身在软件和服务上的优势，进行整车输出。保险极客在技术层面上超越了多数传统保险公司，包括在底层核心系统的开发、产品的风控设计、核保、保全、理赔等服务的提供，让企业客户对保险的认知和体验都上升了一个台阶。

团体险业务自身的复杂性

保险业务本身就比较复杂，保险中的团体险又是各项业务中最复杂的产品。团体险的复杂性在于HR在保险系统里的增减员与保期的计算。因为保期的计算是非常重要的一件事，万一哪天客户出险了怎么办？我们知道企业社保管理系统每月的增减员通常是每个月15号左右，但员工入职、离职的日子是不确定的，HR的操作也有时间差——团体险的保期要支持这种实际情况，并与支付系统实现联动，保险极客在业界率先支持了企业HR的这种刚性需求。

团体险以补充医疗为主要产品，几乎每家企业、每个员工用户的保障方案都不一样，再者补充医疗具有高频低额的特点，对于服务系统本身的灵活度要求非常高。在团体险产品中，一个企业的员工，去哪个医院、看什么样的病所对应的理赔方案都不尽相同。这种细粒度的产品同时要支持成千上万家企业、每家企业都有成百上千甚至上万人，所以团体险业务的复杂度是指数级增长的。保险极客每一款售卖的产品都是定制化的，再加上团体险按天计算保费的逻辑以及后面跟保险公司结算的逻辑——需要对接不同保险公司的系统，其复杂性不言而喻。

团体险服务全流程的多样性

在业务形态上，To C的互联网保险简化了销售流程，走的是流量型的电商逻辑——按人头计算交易量。互联网公司从事保险销售固有的优势在于长期运营的用户数据画像，业务逻辑更像是一个网上保险超市，关注的是客流量和订单数。以百万医疗保险产品为例，虽然呈现在消费者眼前的条款看起来很简单，实际上保单合同或者说保险产品本身依然很复杂，互联网公司借助巨大的流量池让保险产品暴露给足够多的人群，以电商化的形式完成了保险销售，但后端对接的依然是保险公司，保险的服务模式并没有发生什么变化。

从技术上讲，微信、支付宝的保险销售更多地复用了电商交易系统和海量用户的精准画像；而保险极客是整体的服务系统，从产品形态的生成、到承保、核保以及最后的理赔都是在一个系统里。中国地广人多、社保存在较大的地域差异，例如卫生部有一个统一医保药品目录，但是往下到省这一级和县市一级的医保目录范围又存在细微的差别，而中国有一千多个县市。因此保险极客的系统不但要兼顾企业客户的差异，还要考虑到不同的地域、不同保险公司的产品差异；再加上某个企业、某个医院或者某种病都可能需要特殊处理，例如参保人可能有既往症、公司的保障方案涉及医院的特殊约定等，保险极客底层系统要满足从客户投保到理赔全流程的复杂需求。

团体险行业缺少技术标准化，底层对接挑战巨大

统一的标准对推动一个行业的发展至关重要，就像制造螺丝螺母的企业，如果每家做出来的尺寸大小不一样，就无法实现通用。过去在企业服务软件领域，比较常见的系统是OA，相对复杂一些的系统是CRM和ERP；但是保险配置的复杂度比这些企业服务软件要高得多，因为每一个保险产品、每一个企业客户需要的合同条款等都不一样，而这会直接影响到后面的保费、承保、甚至是每一单的理赔。

保险极客有许多保司及健康管理服务的合作伙伴，单从保险行业来看，每家保险公司的系统建设都有自己的考量，目前各家保司系统互相比较独立和多样、且差异较大，行业的标准和一致性相对较弱，因此在系统对接上需要花很大的功夫。

保险极客是一个全面的团体险服务商，在系统架构上也与To C的互联网保险销售有许多差异，并且对企业SaaS的支持更友好。保险极客的业务系统采用了分层设计，底层是统一的数据层和相应的配置，之上是保险的核心系统加上理赔、财务等模块。采用微服务架构使得团体险产品更灵活，在客户侧实现了当天有人离职保费和保期就当天结算，第二天增加人员相应的保期和保费就自动添加进来。

团体险的诗与远方

监管趋严是行业利好

保险企业受保监会严格的监管，近两年国家宏观政策例如重疾险重新定义、医保目录集采等政策的变化和调整对保险极客是一个利好，因为虽然政策在趋严但企业客户的需求并没有发生太大的变化。当客户对产品的形态有了新要求的时候市场上就要比拼谁的反应速度快，而底层系统灵活和强大的配置能力正是保险极客的核心优势之一。保险极客CTO叶晖表示，监管的大方向是确保行业向着一个更规范、更健康的道路前进，这与保险极客长远发展的目标是一致的。

团体险的精算具有特殊性

从保险精算的角度来看，个险业务要考虑个人逆选择的倾向性风控更难，精算师通常无法跟个人对赌他的健康状况；但是团体险则不同，因为一家企业要正常经营、要保持生产力会从入职环节把控吸纳身体健康的人才加入，逆选择风险相对较小，虽然团体险具有高频低额的特点精算更复杂，但是企业的整体风险可控。

保险系统的升级有迹可循

 从技术的角度看，保险作为传统行业在IT技术的发展上滞后于互联网行业，当前保险业的系统建设与早年的民航业较为相似正在经历标准化的过程。在To B软件服务领域，业务系统的部署变的越来越复杂，企业客户对安全的要求越来越高、对多网的支持越来越多，企业经营管理软件服务商如今随着云计算的大潮也在做产品云化、SaaS化的转型。叶晖认为这是大势所趋，而保险极客的系统从第一天开始就运行在云上、是云原生的应用。

保险极客6年多始终聚焦团体险领域，风控模型与定价体系、产品创新与服务升级依靠数据驱动；底层实现了与保险公司及医疗机构的数据连通，同时保险极客在系统中打通了企业客户数据，让理赔数据不断积累与沉淀，更围绕诊前的在线医疗与健康管理数据，构建个人端数据闭环，一方面可以根据数据来预测风险更好的精算，另一方面为客户提供更优质的产品与服务。提升业务全链条的服务水平，既是保险极客的研发重心，也是保险极客的核心优势。